Il Delirium: quando la mente si “stacca” dalla realtà

Il Delirium o stato confusionale acuto è una sindrome psico organica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con ripercussioni sulla cognitività e le capacità percettive. Dal punto di vista clinico si caratterizza per la variabilità dei sintomi, sia in termini quantitativi sia qualitativi, e per la presenza di compromissione dello stato di vigilanza, dell’attenzione, dell’orientamento, del pensiero astratto, della memoria, del comportamento e del ritmo sonno veglia. (Trabucchi M.  Le demenze)

Il delirium è una manifestazione importante e diventa un altrettanto importante problema per tutti i servizi clinici che forniscono assistenza alle persone anziane, in particolare nei servizi di emergenza, di medicina generale, di chirurgia, nei servizi oncologici, nelle geriatrie, nelle unità di terapia intensiva oltre che nelle strutture residenziali, nelle case di cura e a domicilio. E’ la complicanza più frequente al momento del ricovero in ospedale delle persone anziane arrivando a colpire anche più della metà degli anziani sottoposti a intervento chirurgico nel post operatorio (fratture d’anca, chirurgia cardiaca e vascolare, interventi di chirurgia maggiore). Una revisione sistematica che ha comparato 42 studi sulla frequenza e sugli esiti di delirium in un reparto di area medica ha evidenziato che l’incidenza di delirium varia tra l’11% e il 42% queste percentuali aumentano se si tratta di reparti chirurgici o di terapia intensiva. Anche un ricovero in pronto soccorso può essere causa di delirium e più del 30% dei soggetti anziani con più di 65 anni lo manifestano. Di questi una percentuale pari al 30% può andare incontro a morte. E’ evidente, quindi, quanto questo fenomeno sia rilevante e importante.La causa di delirium è tipicamente multifattoriale. Il suo sviluppo è condizionato dalle complesse relazioni che vi sono tra un paziente vulnerabile con fattori predisponenti e l’esposizione a fattori precipitanti.Tra i fattori predisponenti; da considerare abbiamo: l’età avanzata, malattie croniche, la compromissione dello stato funzionale e di conseguenza l’immobilità, il sesso maschile, la disidratazione (attenzione ai periodi estivi, gli stati febbrili e i problemi diarroici), i disturbi della vista o dell’udito, l’insufficienza renale cronica, storia di abuso o di dipendenza da alcool e la malnutrizione. Vengono anche considerati, come fattori predisponenti, alcuni disturbi neurologici (ad esempio, il morbo di Parkinson, le malattie cerebrovascolari, masse cerebrali, traumi, infezioni, malattia del collagene); anche alcune patologie croniche vengono considerate fattori di rischio predisponenti, tra queste le alterazioni metaboliche e cardiache, patologie polmonari, endocrinologiche, renali e neoplastiche.Tra i fattori di rischio precipitanti sono compresi alcuni farmaci, l’immobilizzazione, l’uso del catetere vescicale, la contenzione fisica, la disidratazione e la malnutrizione, eventi iatrogeni (ad esempio, reazioni trasfusionali, reazioni allergiche, eventi avversi ai farmaci), l’insufficienza d’organo (in particolare renale e epatica), infezioni, squilibri elettrolitici o metabolici, intossicazione o carenza da alcol o da stupefacenti. Le influenze ambientali sono molto importanti e sono da presidiare (ad esempio, cambi frequenti di stanze, assenza di orologio, presenza di specchi l’illuminazione insufficiente,  aumentati livelli di rumore); fattori psicosociali (ad esempio,  depressione, dolore, ansia). Anche la diminuzione della mobilità, compresa quella indotta dall’uso di dispositivi medici (cateteri e contenzione), aumenta notevolmente il rischio di delirio e di declino funzionale. Ultimamente è anche emerso, grazie anche alla misurazione della saturazione d’ossigeno, come problema e come causa di delirium, l’insufficienza respiratoria nei pazienti anziani. Anche l’infarto miocardico acuto e l’insufficienza cardiaca sovente si associano allo sviluppo di delirio. Una infezione occulta, causata da una varietà di condizioni cliniche compresenti  (polmonite, infezioni delle vie urinarie, ascessi addominali) può essere causa scatenante di delirio e deve essere debitamente considerata anche perché i pazienti più anziani non sempre hanno i segni legati alla flogosi quali leucocitosi e aumento della temperatura corporea. Preesistenti alterazioni cognitive e demenza vengono considerati principali fattori di rischio per lo sviluppo del delirio, alcuni studi hanno evidenziato come i pazienti con demenza abbiano un rischio cinque volte maggiore per lo sviluppo di delirio,  e che quasi due terzi dei casi di delirio si verificano in  pazienti con demenza.

Come si manifesta il delirium e quali sono i campanelli dall’allarme che stanno ad indicare uno stato delirante?

Vincent Van Gogh, Uomo anziano nel dispiacere, 1890

Alcuni studiosi (Lipowski, Inouye) in base alla manifestazione del delirium, ne hanno identificato tre forme: quello ipercinetico, quello ipocinetico e la forma mista.  Il primo è caratterizzato dalla presenza di ansia, iperattività e aggressività; il soggetto si presenta irrequieto, agitato, confabulante. Manifesta uno scollamento dalla realtà circostante con ideazioni e allucinazioni di cose inesistenti, non riconosce l’ambiente come familiare né riconosce le persone che lo circondano. Assistere a domicilio un soggetto delirante diventa un gravoso impegno ed emotivamente devastante. Ha una percentuale di prevalenza del 40/50%. La seconda forma è caratterizzata da apatia, ipoattività e/o letargia; il soggetto si presenta assolutamente tranquillo, completamente avulso dalla realtà che lo circonda, soporoso e non reagente agli stimoli, nemmeno quelli dolorosi. Resta a letto in posizioni raccolte, immobile con lo sguardo fisso nel vuoto, perso nei suoi pensieri. Sicuramente questa forma non rappresenta un grosso problema per chi assiste e, proprio per questo, spesso non viene riconosciuto e trattato, sebbene la percentuale di prevalenza può raggiungere anche il 70% degli anziani predisposti. La terza forma, quella mista è data dalla presenza contemporanea o a fasi alterne di tutti questi sintomi, sottoponendo chi assiste ad un carico emotivo importante.

Gli studi ci suggeriscono che il delirium si può prevenire attraverso una buona conoscenza dei fattori di rischio, un’attenta valutazione dei primi segnali e, una buona cura farmacologica. Un piano di assistenza efficace può essere rappresentato da alcuni interventi quali:

• Orientamento alla realtà
• Aiutare l’orientamento con grandi orologi e calendari
• Assicurare una buona veduta dalla finestra
• Ripetere regolarmente le informazioni
• Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce
• Massimizzare l’acuità uditiva: assicurarsi l’uso e la funzione di protesi, ridurre i rumori troppo intensi
• Usare oggetti famigliari al paziente (foto)
• Famigliari e amici vicini
• Assicurare oggetti di riconoscimento adeguati
• Evitare l’immobilizzazione
• Controllare la temperatura e idratare il soggetto

Tutto questo influisce positivamente sulla qualità della vita di chi assiste e di chi è assistito. N.N. A & V

Vedere un mondo in un granello di sabbia e il paradiso in un fiore selvatico, tenere l’infinito nel palmo della mano e l’eternità in un’ora.  William Blake