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L’incontinenza urinaria Tecniche comportamentali per migliorare la qualità della vita

In passato la terapia farmacologica e il ricorso alla chirurgia erano considerate le uniche terapie in grado di porre rimedio ai problemi legati all’incontinenza urinaria. Nel 1996 la Clinical Practice Guidelines for Managing Acute and Chronic Urinary Incontinence identificò i primi trattamenti comportamentali non invasivi efficaci per controllare i sintomi dell’incontinenza urinaria. Negli anni successivi moltissimi studi hanno approfondito questo argomento e oggi possiamo dire con certezza che gli interventi comportamentali, associati alla modificazione di alcune abitudini di vita scorrette, sono efficaci nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo, da urgenza e mista. Garantiscono un miglior comfort al paziente riducendo gli episodi di perdita di urina, minimizzano costi ed eventuali complicanze al paziente e al care-giver; si adattano bene agli anziani (e non solo) perché non sono invasivi, non presentano rischi e/o complicazioni e perciò dovrebbero essere considerati il trattamento di prima linea per affrontare l’incontinenza urinaria. Le uniche limitazioni includono la loro efficacia graduale, non immediata, e una grande motivazione e aderenza da parte del paziente .
Due studi hanno dimostrato che anche le donne anziane (con conservata cognitività) sono buone candidate per intraprendere terapie fisiche e trattamenti conservativi; in particolare gli esercizi dei muscoli del pavimento pelvico e il il training vescicale si sono mostrati fattibili, ben accettati ed efficaci nel migliorare la continenza, la forza dei muscoli pelvici e il controllo delle minzioni .
Un importante strumento che è bene affiancare alla terapia comportamentale è il diario minzionale che rappresenta un importante e insostituibile mezzo per valutare le caratteristiche minzionali del paziente e per aiutarci a comprendere i meccanismi alla base dell’incontinenza: esso permette di valutare la capacità funzionale della vescica e di aiutare il paziente ad effettuare le minzioni ad orario. Quando questo rivela un numero di minzioni giornaliere molto alto (indicativamente sopra otto minzioni) o molto basso (al di sotto di tre), dobbiamo prendere in considerazione la possibilità di attuare degli interventi comportamentali per migliorare il modello di eliminazione del paziente.foto3

rieducazione vescicaleIl bladder training, tradotto in addestramento vescicale, è indicato soprattutto nell’incontinenza da urgenza, ma si è dimostrato utile anche nell’incontinenza da stress poiché rende l’individuo maggiormente consapevole del lavoro della muscolatura pelvica e, quindi, del meccanismo sfinteriale. Lo scopo è regolare l’intervallo tra le emissioni di urina, aumentando progressivamente la tolleranza allo stimolo minzionale e portando i volumi intravescicali a valori fisiologici.
In altre parole la finalità del bladder training è quella di ottenere un ritmo minzionale fisiologico in un dato periodo di tempo (2-4 mesi), ma ciò richiede però un’attiva partecipazione del paziente, un’accurata spiegazione da parte dei professionisti, una regolarizzazione dell’introduzione dei liquidi e la compilazione del diario minzionale.
Solitamente si prevede di svuotare la vescica almeno al risveglio, prima e dopo ogni pasto, prima di coricarsi e una volta di notte. Indicativamente, si dovrebbe arrivare a intervalli di almeno due ore di giorno e cinque ore di notte, per complessive 5-8 emissioni volontarie.
Il programma di svuotamento viene deciso insieme al paziente e deve essere attuato progressivamente, allungando e/o riducendo gli intervalli delle minzioni. In pratica, a seconda del modello eliminatorio individuale, si richiede al paziente di provocare l’emissione di urina anche in assenza dello stimolo oppure di resistere all’urgenza. Com’è intuibile, quest’ultima azione è quella più difficile, per cui si suggerisce al paziente come trattenere lo stimolo:

– interrompere qualsiasi attività si abbia in corso;

– rilassare l’addome;

– fare due o tre respiri diaframmatici;

– attendere 30-60 secondi fino a che l’urgenza scompare.

Un altro passo è rinforzare positivamente gli sforzi del paziente, spiegando che i risultati arriveranno dopo vari tentativi e che è necessario preventivare un certo numero di episodi di incontinenza.
 
Riabilitazione Pav (28)Esercizi di rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvico (Kegel)rieducazione vescicalerieducazione vescicale
Gli esercizi di Kegel sono nati per ridurre le perdite involontarie in caso di incontinenza da sforzo, ma hanno successivamente dimostrato la loro efficacia anche nell’incontinenza da urgenza. Essi migliorano la forza di chiusura uretrale attraverso esercizi attivi del muscolo pubo-coccigeo; aumentano la consapevolezza della funzione e della forza dei muscoli pelvici e inoltre la contrazione aumenta il sostegno alle strutture pelviche viscerali .
Il primo passo nella riabilitazione sfinteriale è quello di far prendere coscienza all’assistito della funzione del muscolo pelvico, soprattutto se l’accertamento ha mostrato incapacità a riconoscere la contrazione perineale, addominale, delle cosce e dei glutei.
In particolare, è necessario addestrare il paziente a distinguere la contrazione dei muscoli addominali da quelli pelvici. Operativamente si suggerisce  il seguente schema:

–  spiegare alla paziente di inserire un dito medio, guantato e lubrificato, nel retto o in vagina e di porre l’altra mano ben aperta sopra l’ombelico;

–  chiedergli di contrarre la muscolatura in modo da indurire la parete addominale, percependo la tensione con la mano aperta, ma non di stringere il dito;

–  chiedergli poi di stringere l’ano come a trattenere le feci o i gas, percependo il movimento con il dito e facendo attenzione a non contrarre i muscoli dell’addome, delle gambe o i glutei.

Altro stratagemma per far meglio comprendere i meccanismi della continenza è di chiedere al paziente di riproporre, a vescica vuota, le manovre che aumentano la pressione intra addominale (tossire, alzare un peso, ecc.) concentrandosi su quali muscoli sono interessati. Un aiuto alle sedute di addestramento è il biofeedback, uno strumento in grado di segnalare quando i muscoli del pavimento pelvico si contraggono; si compone di un cilindro sensibile alla pressione che, una volta inserito nell’ano, attiva degli avvisatori acustici e/o luminosi quando si chiude lo sfintere volontario. È possibile acquisire maggiore consapevolezza del funzionamento sfinteriale provando a interrompere il mitto. Tuttavia è bene precisare all’assistito che tale prova non deve essere ripetuta frequentemente (più di una volta alla settimana) perché a lungo andare può provocare ristagno sub-cronico e sofferenza delle vie urinarie superiori.
Per essere efficaci, gli esercizi di rafforzamento devono essere ripetuti frequentemente, fino a 30-80 contrazioni giornaliere, in pratica inserendoli nella vita quotidiana ad ogni occasione (seduti al telefono, lavandosi i denti, guardando la TV ecc.) piuttosto che in specifici momenti predefiniti. Risultati positivi sono stati raggiunti con un range che va dalle 24 alle 45 contrazioni giornaliere. Ogni seduta si compone di due tipi di esercizi: contrazioni lente e veloci. Le prime servono a rafforzare le fibre slow-twich, quelle deputate a mantenere la chiusura uretrale in modo costante tutta la giornata; le seconde invece interessano le fibre fast-twich, quelle che mantengono la continenza durante gli sforzi fisici . La ginnastica per le fibre rapide consiste in sei cicli di 10 contrazioni consecutive della durata di circa un secondo, intervallati da 10 secondi di pausa. Ogni ciclo per le fibre lente, invece, consiste in cinque contrazioni di 5 secondi ciascuna, intervallate tra loro da altri 5 secondi. L’intensità dell’esercizio è basata sulla durata della contrazione che può essere mantenuta e il numero di ripetizioni che possono essere compiute, e viene definita tenendo conto delle capacità del paziente di far fronte alla fatica.
Il programma di esercizi può avere bisogno di essere praticato per 6 – 12 mesi per realizzare un beneficio ottimale,  ma miglioramenti furono visti già dopo 8 settimane.
Tutte le donne dovrebbero essere istruite ad identificare gli eventi che con più probabilità danno luogo ad una perdita di urina, come la tosse, il sollevamento di un peso, e prepararle intenzionalmente per questa sfida al meccanismo di continenza: stringendo consapevolmente i muscoli pelvici quando affrontano un’attività che causa la fuoriuscita di urina è incoraggiante finché non diventa un’abitudine.
Durante gli esercizi di Kegel alcuni autori suggeriscono di adottare due posizioni che dovrebbero favorire il rilassamento e la percezione della funzionalità pelvica.
La prima è quella a farfalla: seduti a terra con le gambe completamente ripiegate in modo che le piante dei piedi aderiscano l’una all’altra, si tenta di divaricare completamente le gambe molleggiando delicatamente le ginocchia verso il pavimento.
La seconda posizione è accovacciati, mantenendo però l’intera pianta dei piedi sul terreno (se ci fossero problemi di equilibrio è possibile sostenersi a un appiglio). Per aumentare l’efficacia e il realismo della ginnastica, è anche possibile suggerire all’assistito di fare gli esercizi a vescica piena, mezz’ora dopo aver bevuto due o tre bicchieri d’acqua.
Al di là del programma di esercizi perineali specifico per l’incontinenza, è bene ricordare alle pazienti che la muscolatura endopelvica può essere rafforzata anche con la ginnastica in generale; inoltre l’attività fisica spesso aiuta a prendere consapevolezza in modo diffuso delle capacità della muscolatura volontaria. Sembra però che l’attività sportiva a livello agonistico possa essere un fattore di rischio per l’incontinenza da sforzo, poiché può provocare disarmonia tra la muscolatura pelvica e quella addominale; pertanto è da suggerire la ginnastica dolce, lo yoga e le passeggiate (peraltro più indicate in una persona anziana), mentre sono da evitare il podismo, l’attività con i pesi e la ginnastica aerobica. Oltre agli esercizi attivi, la muscolatura pelvica può essere sviluppata passivamente anche dalla stimolazione elettrica, ma questo è da considerarsi un intervento già di secondo livello.

Svuotamento sollecitato (prompted voiding)incontinenza 1
Il prompted voiding è invece la mizione stimolata a orari predefiniti nell’arco della giornata e va di pari passo con il bladder training. Gli elementi principali dello svuotamento sollecitato sono tre:
–       il paziente viene controllato regolarmente e gli viene chiesto di segnalare quando è asciutto o bagnato:
–       in modo sistematico, nei momenti più probabili di pienezza vescicale, gli viene chiesto di provare ad usare il bagno anche se non sente lo stimolo, oppure, se il paziente è francamente disorientato, lo si accompagna e lo si siede sul WC; se la persona è già bagnata, la si accompagna ugualmente al bagno per aiutarla a memorizzare gli orari per la minzione;
–       ogni qualvolta l’assistito elimina correttamente, viene gratificato con un rinforzo positivo.  N.N A&V
 

Vi sono due cose a cui si deve fare l’abitudine, se non si vuole trovare insopportabile l’esistenza: mi riferisco alle ingiurie del tempo e alle ingiurie degli uomini.

Nicolas de Chamfort, Massime e pensieri, 1795 

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Tipi di incontinenza e fattori di rischio L'incontinenza urinaria

L’incontinenza da sforzo viene anche denominata da stress, poiché gli eventi che scatenano la perdita di urina provengono dall’esterno dell’apparato urinario. In pratica il sistema sfinteriale non è più in grado di sostenere i repentini aumenti della pressione intraddominale e la manifestazione più evidente è l’incapacità di trattenere l’urina in caso di starnuti, risate, salti, sforzi fisici (come sollevare pesi), durante il rapporto sessuale ecc.
Nei casi più gravi la persona arriva a perdere urina solo facendo movimenti bruschi e, nei casi davvero conclamati, anche variando la propria posizione da distesa, quando la pressione della gravità sulla vescica è al minimo. La perdita involontaria di urina è di solito contenuta, quantificabile in poche gocce, ed è subito percepita. Gli episodi di incontinenza non avvengono quasi mai di notte. Nelle forme non complicate, il normale ciclo svuotamento/riempimento è conservato, seppure la perdita involontaria sia più probabile a vescica piena e lo stimolo e la forza del mitto siano normali. Solitamente, anche come meccanismo di prevenzione delle perdite, la frequenza delle emissioni aumenta.
Questo tipo di incontinenza colpisce quasi esclusivamente il sesso femminile, sia per la diversa conformazione anatomica degli sfinteri sia perché più esposto a specifici fattori di rischio.incontinenza1Incontinenza da urgenza. Come fa intuire il nome, l’incontinenza da urgenza si manifesta con l’incapacità della persona a trattenere l’urina non appena percepisce lo stimolo minzionale. Tale stimolo è immediatamente imperioso e consente di protrarre l’eliminazione solo di pochi istanti; la quantità di urina emessa è considerevole, di solito portando fino al completo e incontrollato svuotamento della vescica. Le perdite avvengono indifferentemente sia di giorno che di notte.
Solitamente chi soffre di questo tipo di incontinenza ha frequenti emissioni volontarie di urina, anche durante la notte. Un  fattore solitamente correlato a questo tipo di incontinenza è una lunga storia di infezioni urinarie (cistiti e uretriti), che possono permanere in forma subcronica, talora favorite dal ristagno vescicale dovuto a patologie concomitanti.
Il detrusore può essere stimolato anche da strutture paravescicali interne al bacino pelvico che ne influenzano la funzionalità con la loro massa, ad esempio fibromi uterini o stasi di feci in ampolla rettale.
Infine questo tipo di incontinenza è quello più sensibile agli effetti di sostanze esterne eccitanti o irritanti per il sistema nervoso, quali fumo (nicotina), caffè (caffeina), Coca Cola e alcool. Allo stesso modo l’assunzione orale di liquidi favorisce l’imprevedibilità dello stimolo quando è disordinata nel tempo e nelle quantità oppure è cronicamente ridotta rispetto alle necessità; in quest’ultimo caso, la stessa alta concentrazione di soluti nelle urine può avere effetti scatenanti sullo stimolo minzionale.

Incontinenza da sovra riempimento (goccia a goccia). Questo tipo di incontinenza è conseguente a una ritenzione cronica di urina causata essenzialmente da due motivi: un’ostruzione alla fuoriuscita di liquidi per cause meccaniche o neuromuscolari oppure un’incapacità del detrusore di contrarsi efficacemente (o anche la combinazione delle due cause). Le perdite involontarie sono in quantità limitata ma frequenti sia di giorno che di notte; talora le urine possono arrivare a fluire quasi in modo continuo sotto forma di gocciolamento.
Il motivo più frequente di ostruzione è l’ipertrofia prostatica benigna, per cui il sesso maggiormente interessato è quello maschile; tuttavia anche le donne possono soffrirne in caso di prolasso vescicale, talvolta conseguente a gravidanza, se la discesa ha provocato una piega uretrale.
Altri motivi di incontinenza da sovrariempimento sono le riduzioni del lume uretrale a seguito di cicatrizzazione post-infiammatoria o da traumatismo, anche chirurgico, le patologie tumorali, le prostatiti e la dissinergia tra lo sfintere e il detrusore.
Quando la pressione intravescicale oltrepassa quella uretrale, avviene la perdita involontaria di poche gocce di urina, fino al ripristino dell’equilibrio. L’emissione di urina, quando intenzionale, avviene a bassa pressione, talora paragonabile ad un gocciolamento, in tempi dilati e con interruzioni: tipicamente l’individuo attua diversi tentativi prima di riuscire a urinare poiché la percezione dello stimolo precede di molto il raggiungimento di una pressione intravescicale sufficiente all’eliminazione e, dopo la minzione, ha ancora l’impressione di pienezza vescicale.

uroginecologiaIncontinenza funzionale. Questo tipo di incontinenza non riconosce cause riconducibili solo all’apparato urinario bensì a motivi esterni più generali ed è ampiamente conosciuta in ambito geriatrico.
Il sistema di controllo delle minzioni è potenzialmente integro, ma l’individuo non è ugualmente in grado di trattenere le urine. I deficit che portano a incontinenza funzionale sono fondamentalmente l’alterazione della mobilità e della coscienza.

Incontinenza riflessa,  appartiene solo a specifiche situazioni patologiche che interrompono la trasmissione dello stimolo nervoso attraverso il canale midollare tra l’encefalo e l’asse vescica-sfinteri. La condizione scatenante più tipica è il trauma vertebrale complicato da lesioni del midollo spinale, ma può accadere anche in altre gravi patologie a compromissione neurologica come la sclerosi a placche, la neuropatia diabetica, l’ictus cerebrale, i tumori spinali ecc. In pratica la persona non percepisce e non controlla più lo stimolo minzionale, ma viene conservato solo più l’arco riflesso che può regolare autonomamente il ciclo svuotamento/riempimento della vescica.
 
Incontinenza mista. Spesso l’incontinenza cronica non ha un quadro patologico ben delineato, ma associa manifestazioni che depongono per l’uno o per l’altro tipo. D’altra parte i fattori di rischio e i meccanismi patogenetici sono spesso comuni.
La compresenza di forme diverse è chiamata incontinenza mista e il caso più tipico associa l’incontinenza da urgenza con quella da sforzo. Sintomaticamente i sistemi muscolari vescico-sfinteriali non sono più in grado di sostenere aumenti pressori intraddominali repentini e nemmeno i forti stimoli minzionali di cui soffre l’assistito.
Un altro possibile e logico aggravio dell’incontinenza avviene quando lo stimolo minzionale è imperioso e si associa a difficoltà di movimento. In questo caso, le due situazioni rendono sfumato il confine preciso tra l’incontinenza da urgenza e quella funzionale.
Infine, un tipo di incontinenza può essere seguito da un altro come tipicamente avviene per un’incontinenza da sovrariempimento causata da una neoplasia prostatica che, dopo un intervento chirurgico radicale, può virare verso forme legate all’instabilità detrusoriale oppure al danno iatrogeno dello sfintere distale.
In Italia si stima che l’incontinenza urinaria di tipo misto rappresenti la maggioranza dei casi cioè tra il 55% e l’83%, mentre l’incontinenza da stress pura tra il 4,6% ed il 16,6 % dei casi (38).

Potenziali fattori di rischio

Oltre al sesso e all’età, vi sono altre variabili che rappresentano dei probabili o addirittura sicuri fattori di rischio che sono:

  • Parità e gravidanza: la prevalenza dell’incontinenza urinaria varia durante la gravidanza dal 31% al 46% e talora fino al 60% e sarebbe correlata al numero dei parti. Il danno da parto è stato ritenuto il fattore eziologico principale delle alterazioni del supporto pelvico e dell’incontinenza da sforzo.
  • Menopausa: numerosi studi hanno dimostrato che dopo la menopausa vengono frequentemente lamentati disturbi genito-urinari (secchezza vaginale, dispareunia, pollachiuria, urgenza minzionale, disuria e incontinenza urinaria). La lunghezza funzionale dell’uretra si riduce probabilmente a causa della mancanza di estrogeni e, insieme alla ridotta vascolarizzazione uretrale, alla scarsa efficienza della muscolatura liscia e scheletrica, comporta una bassa pressione uretrale a riposo e un’insufficiente risposta allo sforzo.
  • Isterectomia: gli studi relativi alla correlazione tra isterectomia sono contradditori. Tuttavia uno studio ha rilevato che la frequenza delle perdite urinarie è significativamente più alta nelle donne sottoposte a isterectomia.
  • Fumo, bibite gassate, caffè e the: gli studi riguardanti tali fattori di rischio sono discordanti, comunque due studi del 2003 hanno dimostrato che il fumo è associato ad incontinenza urinaria quando il numero di sigarette è elevato (più di 20 sigarette al dì) soprattutto a causa della tosse che provoca danno anatomico allo sfintere uretrale; i bevitori di bibite gassate, the e caffè hanno una probabilità più elevata di andare incontro ad incontinenza urinaria.
  • Stipsi: il basso consumo di fibre è risultato essere una delle cause di stipsi cronica e sforzo dell’intestino, con conseguente alterazione della funzione del pavimento pelvico.
  • Obesità: l’associazione tra aumento dell’Indice di Massa Corporea (BMI) e l’incontinenza urinaria è forte poiché espone il pavimento pelvico ad incrementare la pressione intra addominale e intra vescicale che può imporre uno stiramento cronico sul nervo pudendo, conducendo così un danno al nervo e la disfunzione del pavimento pelvico. L’obesità risulta inoltre correlata con l’età, la parità e precedenti interventi per l’incontinenza urinaria.
  • Attività fisica: il tipo e l’intensità delle attività fisiche può dare inizio o esacerbare un’incontinenza da stress nelle donne.    N.N A&V

 

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