La continuità di cura e la dimissione protetta

Il domicilio è considerato il luogo privilegiato ove la persona può curarsi e recuperare in modo totale o parziale l’autosufficienza. Anche nei casi in cui la malattia provoca una cronicizzazione e la perdita permanente totale o parziale dell’autonomia, le cure domiciliari rappresentano sempre un forte stimolo e sostegno al superamento della malattia ed al massimo recupero delle proprie potenzialità. Se le cure al domicilio rappresentano un’opportunità importante per il recupero della salute di persone colpite da una malattia invalidante, il rientro al domicilio dopo un ricovero ospedaliero non è sempre una fase semplice da affrontare e, per  molti, può essere fonte di gravi disagi e difficoltà. Bisogna considerare che si passa da una assistenza sanitaria di 24 ore su 24 ad un livello assistenziale ridotto nel tempo e nella intensità, con forte carico sulla famiglia. Anche là dove sono disponibili servizi sanitari e sociali al domicilio, spesso i familiari devono affrontare difficoltà burocratiche, problemi organizzativi, tempi di attesa prolungati che possono provocare un vuoto di intervento al domicilio.

La mancata integrazione dell’Ospedale con il Territorio potrebbe provocare:

• dimissioni precoci o non organizzate
• prolungamento dei ricoveri oltre i tempi appropriati di trattamento.

Diventa quindi necessario realizzare un collegamento tra l’Azienda Ospedaliera, i Servizi dell’ASL e i Distretti Socio Sanitari per assicurare al paziente la continuità di cura. All’interno di questo sistema il Medico di Medicina Generale (MMG) assume  un ruolo centrale nella gestione del paziente soggetto della dimissione. In un momento così delicato come quello delle dimissioni dall’Ospedale, i professionisti ed i servizi devono affiancare il cittadino ed i suoi familiari perché insieme sia possibile definire il percorso più opportuno per una buona prosecuzione delle cure ed il recupero dell’autonomia. Per facilitare il collegamento tra Ospedale e Territorio e favorire l’integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali, le ASL hanno attivato, tramite i Distretti (Assistenti Sociali), delle forme di collaborazione e di collegamento con i Responsabili di Unità Operativa dell’Azienda Ospedaliera. Tale attività ha lo scopo di agevolare la risposta territoriale alle necessità sociali derivanti dalle dimissioni dei pazienti “fragili”. Le competenze del Distretto Socio Sanitario si riferiscono a tutti i pazienti dell’ASL ricoverati negli ospedali situati  nel territorio distrettuale di competenza, indipendentemente dalla residenza anagrafica. Le modalità operative di attivazione vengono definite dai Responsabili di Distretto, in accordo con le Unità Operative Ospedaliere. Inoltre, per favorire l’integrazione tra Ospedale e Territorio nella gestione della dimissione di pazienti che presentano problematiche prevalentemente sociali (es. inagibilità del domicilio, perdita del care-giver principale ecc.) i Reparti ospedalieri segnaleranno i casi al MMG e al Distretto Socio Sanitario di riferimento dell’ ASL, che inoltrerà la richiesta ai Servizi Sociali dei Comuni. La procedura delle dimissioni protette va applicata nel solo ed esclusivo interesse del paziente; va attivata quando il Medico Ospedaliero ravvisa la necessità di cure ed assistenza dopo la dimissione. In nessun caso deve essere presa a pretesto per effettuare dimissioni precoci. Si sottolinea in particolare l’importanza di una comunicazione tempestiva tra i Medici Ospedalieri e i MMG già nella fase di ricovero di pazienti potenzialmente “critici”; per questi pazienti il Medico Ospedaliero dovrà contattare il Medico di Medicina Generale informandolo  sull’avvenuto ricovero del suo assistito. Uno degli strumenti della “continuità di cura” è rappresentato dalla “dimissione protetta”. Per “dimissione protetta” si intende il processo di passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura ad un altro (il caso più frequente è la dimissione ospedaliera per il domicilio) che si applica ai pazienti “fragili”, prevalentemente anziani, affetti da più patologie croniche, da limitazioni funzionali e/o disabilità, in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza. Per questi pazienti, al termine della degenza ospedaliera, può esservi ancora la necessità di sorveglianza medica, nursing infermieristico e/o riabilitazione organizzate in un progetto di cure integrate di durata variabile ed erogate al domicilio o in una diversa struttura degenziale.Le dimissioni protette non devono essere mai intese come “dimissioni precoci” del ricoverato rispetto ai tempi di degenza tali da completare l’iter assistenziale necessario, ma devono essere intese come un sistema di comunicazione e di integrazione tra diversi se rvizi ed operatori dell’Azienda Ospedaliera, dell’ASL e degli Enti territoriali con il coinvolgimento diretto del MMG dell’assistito, al fine di garantire la continuità di cura.I soggetti affetti da patologie croniche e degenerative e/o con ridotta autonomia funzionale richiedono cure continue di durata e di intensità variabile da paziente a paziente. Il passaggio di un paziente anziano e/o “complesso”, dall’ospedale al domicilio o ad un’altra struttura territoriale, è un momento critico, denso di rischi che richiede una speciale attenzione alla comunicazione, alla programmazione e al coordinamento tra i due poli del trasferimento. I rischi cui può andare incontro il paziente, che sono dipendenti da un trasferimento non coordinato e non continuo, sono ampiamente descritti in letteratura; di questi i più comuni sono: un nuovo ricovero ospedaliero entro 30 giorni dalla dimissione e il ricorso improprio alle prestazioni di Pronto Soccorso. Una caratteristica fondamentale della dimissione protetta è quella di essere una dimissione programmata, pertanto preordinata, e concordata con il paziente, i suoi famigliari e il MMG.

 Quali strade possibili?

Le dimissioni ospedaliere protette  possono avvenire con modalità differenti e a seconda dei servizi che si possono attivare. Principalmente si ricorre alle dimissioni protette per:

• il rientro a domicilio con attivazione dell’ADI, attraverso il MMG
• il ricovero in Istituti di Riabilitazione extra-ospedalieri
•  il ricovero di “sollievo” in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA).

Quando si parla di “servizi” dedicati agli anziani, si indica un effettivo ed efficace sistema di continuità delle cure rivolto agli anziani fragili e disabili, quasi sempre con polipatologia da malattie cronico-degenerative; in realtà alla dimissione del paziente anziano e geriatrico non è agevole programmare e prevedere il suo destino successivo; ritornerà ad un’autosufficienza adeguata?, ci saranno ricoveri ripetuti in altri reparti?, le cure prescritte alla dimissione sono state condivise dal medico di famiglia? I servizi a disposizione riescono a fornire il programma curativo-assistenziale più appropriato ed efficace? cosa non funziona adeguatamente o è migliorabile?; le procedure sono state in grado di valutare anche la fragilità del paziente con attivazione di adeguate misure preventive. Per quanto riguarda la cura e l’assistenza alle persone anziane il modello multidimensionale e multidisciplinare è fondamentale: la continuità deve essere intesa certamente come relazione di cura continua e interpersonale, ma soprattutto come continuità di gestione qualificata con figure professionali e setting diversi che richiedono unitarietà di metodologie e continuità d’informazione per operare con efficacia nel tempo evitando la frammentazione.     N.N. A&V

L’arte della medicina consiste nel divertire il paziente mentre Madre Natura influisce sulla cura.  Voltaire